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前言

非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD）包括一系列肝臟表現(xiàn)，從肝臟脂肪變性開始，并可能演變?yōu)榉蔷凭�性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝細胞癌。NAFLD是一個主要的健康負擔(dān)，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)不斷增加。目前的預(yù)測估計，到2030年，患NAFLD的人群在中國將達3億多人，在美國將達1億多人，歐洲主要國家將有1500－2000萬人。

雖然NAFLD主要是一種代謝紊亂的疾病，但它涉及多種免疫細胞介導(dǎo)的炎癥過程，特別是在達到NASH階段時，此時炎癥成為疾病進展的一部分。肝臟免疫細胞在穩(wěn)定狀態(tài)下呈現(xiàn)多樣性，在NASH期間進一步演變，直接影響疾病的嚴重程度。

因此，我們有必要了解免疫細胞參與NASH發(fā)病的機制，這將有助于針對性地設(shè)計NASH的創(chuàng)新藥物，因為到目前為止，我們?nèi)匀粵]有治療NASH的有效手段。

NASH的病理生理學(xué)

NASH是一種復(fù)雜的多因素疾病，其確切病因尚不完全清楚�？偟膩碚f，多種觸發(fā)因素可能有助于誘發(fā)NASH的特征，即脂肪變性、肝損傷和炎癥，它們共同導(dǎo)致纖維化的發(fā)生，有時甚至導(dǎo)致HCC。脂肪變性，在大多數(shù)情況下，是NAFLD的早期事件，但不一定轉(zhuǎn)變?yōu)镹ASH。誘導(dǎo)NASH發(fā)作需要額外的應(yīng)激，如脂毒性、氧化應(yīng)激和炎癥，它們共同誘導(dǎo)導(dǎo)致肝細胞死亡、炎癥和纖維化發(fā)展的細胞應(yīng)激途徑。

肝臟脂肪變性通常以肝臟甘油三酯儲存增加為特征，可由脂肪組織脂肪分解時釋放的循環(huán)游離脂肪酸引起，也可由肝臟脂肪酸通過新生脂肪生成合成引起。脂質(zhì)介導(dǎo)的應(yīng)激可通過增加肝細胞對凋亡的敏感性而導(dǎo)致肝損傷，肝細胞死亡是NASH發(fā)病機制的主要特征。

除了脂質(zhì)介導(dǎo)的應(yīng)激和肝細胞死亡外，NASH期間的肝臟環(huán)境也會導(dǎo)致氧化應(yīng)激。NASH期間增加的氧化應(yīng)激顯著誘導(dǎo)肝蛋白酪氨酸磷酸酶的氧化和失活，包括蛋白酪氨酸磷酸酶非受體2型（PTPN2）。肝細胞中PTPN2缺失導(dǎo)致通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子1（STAT1）和STAT3發(fā)出不受控制的信號，分別加速脂肪變性向NASH的進展和NASH向HCC的轉(zhuǎn)變。

因此，NASH期間肝細胞的脂質(zhì)負荷、氧化應(yīng)激和炎癥共同作用，導(dǎo)致肝細胞死亡，從而導(dǎo)致肝損傷、進一步炎癥和組織纖維化。炎癥在這些過程中的重要作用表明，富含免疫細胞的肝臟環(huán)境影響NASH的發(fā)病和嚴重程度。

穩(wěn)態(tài)下的肝臟免疫系統(tǒng)

除了是一個重要的代謝和解毒器官外，肝臟也是一個重要的免疫器官，含有大量先天性和適應(yīng)性免疫細胞。肝臟的高度血管化性質(zhì)，加上其竇狀血管中的血流量減少，構(gòu)成了一個獨特的環(huán)境，使免疫細胞最大限度地暴露于血源性和腸源性病原體。大多數(shù)淋巴樣和髓樣細胞系可在肝臟中找到，主要分布在竇狀體內(nèi)，但也存在于血管內(nèi)和包膜下區(qū)。

先天類T細胞群，包括γδT細胞，但主要是自然殺傷T（NKT）細胞，在小鼠肝臟中特別豐富。肝臟中也存在幾種不表達抗原特異性受體的先天性淋巴細胞（ILC）亞群，包括自然殺傷（NK）細胞、ILC1s、ILC2s和ILC3s。在人類中，肝NK細胞比其他ILC亞群更占優(yōu)勢。

肝臟的免疫監(jiān)測也涉及傳統(tǒng)的CD4＋和CD8＋αβT細胞，與CD8＋T細胞相比，CD4＋T細胞的數(shù)量減少。一部分CD8＋T細胞是在肝實質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的長壽命駐留記憶T細胞，并在肝竇中巡邏，在那里它們對再感染產(chǎn)生一線反應(yīng)。肝臟中也存在原始B細胞和產(chǎn)生抗體的漿細胞，這些漿細胞主要存在于門靜脈束中。

關(guān)于髓樣區(qū)室，飛行時間質(zhì)譜分析已在小鼠肝臟中鑒定出數(shù)個樹突狀細胞（DC）群體，包括常規(guī)和漿細胞亞群。絕大多數(shù)肝巨噬細胞由Kupffer細胞（KC）代表，這些細胞在胚胎發(fā)生期間發(fā)育，并通過獨立于血單核細胞的自我更新在健康成人肝臟中維持。

總之，肝臟是一個富含免疫細胞的環(huán)境，除了在維持體內(nèi)平衡方面的作用外，在包括NASH在內(nèi)的幾種肝臟疾病的病理學(xué)中無疑具有關(guān)鍵作用。

NASH發(fā)病機制的免疫調(diào)節(jié)

不同免疫細胞群與肝細胞、HSC和肝竇內(nèi)皮細胞之間的復(fù)雜串?dāng)_肯定在NASH發(fā)病期間起重要作用。然而，這種相互作用的復(fù)雜性才剛剛開始被發(fā)現(xiàn)，到目前為止，我們的許多知識都與NASH發(fā)病機制中個體免疫細胞群的研究有關(guān)。

B細胞和漿細胞

B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白，呈遞抗原，并在Toll樣受體介導(dǎo)的病原體相關(guān)分子模式激活時分泌細胞因子，從而以多種方式影響免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。NASH患者肝臟中有大量B細胞聚集，這些患者具有高度的小葉炎癥和纖維化，這表明B細胞可能改變疾病的進程。

B細胞是異質(zhì)性的，可分為兩個主要譜系。B2細胞在次級淋巴器官中被激活，并接受CD4＋T輔助細胞（TH）的幫助以產(chǎn)生抗原特異性、高親和力抗體。B1細胞分泌“天然”抗體，作為先天性免疫反應(yīng)的一部分。B2細胞缺失與小鼠模型中NASH相關(guān)的肝纖維化減少有關(guān)，而B1細胞在NASH中的具體作用尚未研究。B細胞激活因子（BAFF）的血清水平在NASH患者中升高，在纖維增生患者中進一步升高。BAFF是一種控制B2細胞而非B1細胞分化和存活的細胞因子。

激活后，B2細胞分化為產(chǎn)生抗體的B細胞或長壽命產(chǎn)生抗體的漿細胞。肝臟在穩(wěn)定狀態(tài)下富含產(chǎn)生IgA的漿細胞，在小鼠和人類的NASH期間，這些細胞的數(shù)量進一步增加。此外，NASH患者血清IgA水平升高與晚期肝纖維化相關(guān)。然而，盡管有證據(jù)表明B細胞和IgA參與NASH發(fā)病機制，但其潛在機制值得進一步研究。

樹突狀細胞

局部激活后，DC可遷移至組織引流淋巴結(jié)，在那里它們與幼稚T細胞相互作用。DC除了以這種方式誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫反應(yīng)外，還可以通過其對廣泛的病原體相關(guān)分子模式（與Toll樣受體和其他模式識別受體結(jié)合）的反應(yīng)能力參與局部炎癥。兩種常規(guī)DC亞群（CD103＋CDC1和CD11b＋CDC2）均存在于肝臟中，并在小鼠NASH期間積聚，但它們對NASH發(fā)病機制的影響仍不清楚。

在人類中，NASH患者肝臟cDC1數(shù)量增加，cDC1數(shù)量增加與NASH疾病特征增加相關(guān)。cDC1被證明可促進小鼠肝損傷，但其機制仍有待明確。相比之下，CDC2在NASH中的作用到目前為止還沒有得到解決。總的來說，需要進一步的研究來更好地理解CDC在NASH發(fā)病機制中的作用以及潛在的機制。

常規(guī)CD4＋和CD8＋T細胞

傳統(tǒng)的CD4＋TH細胞分化為一系列極化細胞，由它們與特定DC亞群和細胞因子環(huán)境的相互作用決定。TH1、TH2和TH17細胞的命運分別以IFN－γ、IL－4和／或IL－13和IL－17的表達為特征。

在NASH小鼠模型中，缺乏典型TH1細胞因子IFN－γ的小鼠對肝損傷和肝纖維化具有明顯的保護作用。在這些動物中，纖維化的減少與骨橋蛋白的表達顯著降低有關(guān)，骨橋蛋白是一種已知的肝纖維化誘導(dǎo)因子，但其潛在機制仍在很大程度上未被探索。此外，IFN－γ誘導(dǎo)的趨化因子CXCL10也參與NASH的發(fā)病機制。

幾種TH2細胞相關(guān)細胞因子在NASH中的作用也有報道。NASH患者血清IL－13水平升高，肝臟中其受體IL－13RA2表達水平升高。IL－13RA2由HSC表達，細胞毒素介導(dǎo)的IL－13RA2＋細胞殺傷可在NASH動物模型中阻止肝纖維化。

TH17細胞既可以具有維持腸道屏障以應(yīng)對共棲狀態(tài)的穩(wěn)態(tài)功能，也可以具有致病性功能，當(dāng)致病性引起炎癥時，這些功能會助長炎癥疾病。NASH患者肝臟TH17細胞和TH17細胞相關(guān)基因的表達增加。類似地，在NASH的小鼠模型中，TH17細胞增加，特別是促炎癥CXCR3＋TH17細胞的一個子集，其驅(qū)動NASH的發(fā)病。

CD8＋T細胞主要產(chǎn)生IFN－γ、TNF和穿孔素等細胞毒性分子。在小鼠和人類的NASH期間，肝臟CD8＋T細胞數(shù)量增加，尤其是表達CXCR6的CD8＋T細胞。脂質(zhì)調(diào)節(jié)的CXCR6＋CD8＋T細胞以穿孔素非依賴、FasL（CD95L）依賴的方式誘導(dǎo)肝細胞殺傷。因此，在飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠模型中，CD8＋T細胞缺失可減輕肝臟損傷。

總的來說，關(guān)于NASH期間T細胞亞群如何被激活并協(xié)同促進肝臟炎癥的綜合機制觀點尚不清楚。目前的大多數(shù)文獻涉及T細胞亞群產(chǎn)生的細胞因子，而不是T細胞本身。

先天類T細胞

與其他器官相比，iNKT細胞在小鼠肝臟中富集，在NASH小鼠模型和NASH患者中增加。iNKT細胞通過其增加肝臟骨橋蛋白表達的能力促進肝纖維化，已知骨橋蛋白可刺激小鼠和人類NASH期間的纖維生成。最近的一項研究表明，iNKT細胞也有利于肝臟脂肪變性，并且與誘導(dǎo)肝臟損傷的CD8＋T細胞一起，是NASH發(fā)展所必需的。

γδT細胞是存在于穩(wěn)態(tài)肝臟中的天然類T細胞的另一個子集。在NASH期間，小鼠肝臟中的γδT細胞數(shù)量增加，并促進肝臟損傷。

血小板

血小板除了在凝血和止血方面的作用外，還參與炎癥過程的調(diào)節(jié)。血小板也參與NASH的發(fā)生，事實上，抗血小板治療以前被證明可以抑制大鼠模型的NASH發(fā)病機制，盡管其潛在機制仍不確定。最近的一項研究表明，血小板活化和粘附（而非聚集）以及血小板衍生顆粒在促進NASH中至關(guān)重要。在NASH的早期和晚期，血小板與KC相互作用，促進小鼠肝臟脂肪變性、炎癥和損傷。此外，血小板以糖蛋白GPIbα依賴性方式促進NASH期間肝臟中炎性細胞的積聚。

中性粒細胞

與感染期間的有益作用相反，中性粒細胞通常通過產(chǎn)生ROS、細胞因子、蛋白酶和中性粒細胞胞外陷阱（NETs）對慢性炎癥性疾病產(chǎn)生有害影響。在NASH中，小鼠模型和人類活組織檢查均可見肝中性粒細胞浸潤。

中性粒細胞聚集是NASH小鼠模型的早期事件。絲氨酸蛋白酶－中性粒細胞彈性蛋白酶的抑制同樣影響NASH的早期階段，中性粒細胞彈性蛋白酶作為NETs的一種成分被釋放，NETs在小鼠發(fā)生NASH的早期肝臟中被發(fā)現(xiàn)，并且在NASH患者的循環(huán)中水平升高。在小鼠模型中，使用脫氧核糖核酸酶I去除網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可限制肝臟炎癥、肝損傷和纖維化，這表明這些結(jié)構(gòu)對NASH進展有不利影響。總的來說，中性粒細胞似乎通過網(wǎng)絡(luò)形成在NASH的早期發(fā)病機制中發(fā)揮作用，但它們對疾病后期的作用尚不清楚。

巨噬細胞

在NASH期間，炎癥信號驅(qū)動肝臟血單核細胞募集，局部分化為單核細胞衍生的巨噬細胞，從而增加肝臟中巨噬細胞池的大小。最近的研究揭示了NASH小鼠模型中肝巨噬細胞的多樣性。

除了對KC池的貢獻外，單核細胞在NASH期間也遵循經(jīng)典的分化途徑，導(dǎo)致單核細胞衍生的炎性巨噬細胞的產(chǎn)生。在肝臟中，單核細胞來源的巨噬細胞表達高水平的Spp1、Itgax、Gpnmb、Cd9、Trem2以及其他標記物，在單核細胞來源的KCs中也發(fā)現(xiàn)了這些標記物。就其功能而言，小鼠肝臟中單核細胞衍生的巨噬細胞定位于結(jié)蛋白＋HSCs附近的組織纖維化區(qū)域，這表明它們可能參與肝纖維化。

總的來說，不同的免疫細胞群參與了NASH的發(fā)病機制，其他免疫細胞亞群（如NK細胞和ILC）的作用仍有待澄清。因此，在NASH期間觀察到的肝臟炎癥環(huán)境很可能是免疫細胞間串?dāng)_的協(xié)調(diào)反應(yīng)。

NASH免疫調(diào)節(jié)的治療前景

目前在臨床中沒有批準的NASH療法，但基于免疫調(diào)節(jié)的藥物已經(jīng)在探索中。例如，過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動劑先前已在臨床研究中開發(fā)和測試，盡管PPARγ和PPARδ主要以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝而聞名，但它們也具有免疫調(diào)節(jié)特性，如對巨噬細胞的抗炎作用，這可能有助于NASH的潛在臨床益處。

最近，已經(jīng)被批準用于治療原發(fā)性膽管炎的法尼基X受體（FXR）的配體阿苯膽酸（OCA）被重新用于治療NASH。OCA激活FXR可抑制膽汁酸的產(chǎn)生，促進膽汁酸從肝細胞流出，從而限制膽汁酸在肝臟中的積累。在一項正在進行的III期研究的中期分析中，OCA改善NASH評分并減少纖維化。與PPAR類似，F(xiàn)XR也由免疫細胞表達，不能排除OCA的免疫調(diào)節(jié)作用，盡管缺乏這種作用的確鑿證據(jù)。

Cenicriviroc（CVC）是一種CCR2和CCR5雙重拮抗劑，已被證明可以在不影響小鼠NASH其他方面的情況下限制纖維化。趨化因子受體CCR2和CCR5由單核細胞和T細胞表達，因此CVC有望限制NASH期間肝臟的免疫細胞浸潤。盡管CVC在II期試驗中顯示出了有希望的結(jié)果，但III期研究最近因缺乏有效性而終止。有希望的是，CVC的使用可能與阻斷控制T細胞募集的其他趨化因子受體相結(jié)合，以更有效地限制NASH。事實上，除了CCR2和CCR5外，T細胞特異性趨化因子受體，如CXCR3或CXCR6也可以作為靶向。

此外，最近的一項研究強調(diào)，免疫治療方法可用于限制NASH小鼠模型中的細胞外基質(zhì)沉積。該方法基于嵌合抗原受體（CAR）T細胞的開發(fā)，該細胞可以靶向并破壞肌纖維母細胞。在這項研究中，CAR－T細胞被設(shè)計用于識別和破壞尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）表達的衰老細胞，這些細胞在不同組織中促進組織纖維化。在NASH肝臟中，CAR－T細胞靶向并清除uPAR＋HSC和巨噬細胞，從而減少纖維化并改善肝功能。

最后，使用自體巨噬細胞輸注已被證明可以限制小鼠模型中的肝纖維化，最近的一項安全性研究表明這種方法在人類中的可行性。這可能是NASH期間限制肝纖維化的另一種途徑。

展望

NAFLD是一種復(fù)雜的多因素疾病，NASH是導(dǎo)致嚴重肝臟改變的第一個關(guān)鍵步驟。盡管NASH是在代謝改變的背景下發(fā)展起來的，但它具有很強的免疫炎癥性。在NASH期間，大量免疫細胞被動員，然而，我們對導(dǎo)致NASH的炎癥線索的理解是支離破碎的，需要進一步的研究來更好地理解特異性免疫細胞亞群在該疾病中的作用。

因此，需要更多的努力推動這個方向的研究進展，進行密集的基礎(chǔ)、臨床前和臨床研究，以制定創(chuàng)新的治療策略，限制NASH的全球負擔(dān)，滿足對抗NASH流行病藥物的迫切需求。

參考文獻：

1． Immune cell－mediated features ofnon－alcoholic steatohepatitis． Nat Rev Immunol． 2021 Nov 5 ： 1–15．

       原文標題 : 非酒精性脂肪性肝炎的免疫細胞介導(dǎo)特征