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前言

p53腫瘤抑制蛋白是阻止癌癥發(fā)生和發(fā)展的主要屏障。p53主要作為一種序列特異性轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮作用，能夠與基因組內(nèi)特定的DNA序列（稱為p53反應(yīng)元件）結(jié)合，并激活相鄰基因的轉(zhuǎn)錄，以及由具有p53結(jié)合位點(diǎn)的增強(qiáng)子調(diào)控的遠(yuǎn)端基因的轉(zhuǎn)錄。此外，p53還可以通過間接機(jī)制抑制很多基因的轉(zhuǎn)錄。

TP53基因的突變使其編碼蛋白p53的腫瘤抑制活性消失，是人類癌癥中最常見的單基因改變，被認(rèn)為是多種腫瘤的驅(qū)動因素。因此，幾十年來，人們一直嘗試將p53在腫瘤中的功能恢復(fù)作為一種治療策略。然而，這些努力未能取得成功，很少有p53藥物開發(fā)進(jìn)入到臨床后期階段，迄今為止還沒有一項(xiàng)獲得FDA或EMA批準(zhǔn)。這可能是因?yàn)椋�作為一種核轉(zhuǎn)錄因子，p53不具有典型的藥物靶點(diǎn)特征，因此長期以來被認(rèn)為是不可成藥的。

然而，近年來出現(xiàn)了幾種基于p53的治療新策略和新方法，針對特定類型p53突變的藥物正在出現(xiàn)。與此同時(shí)，人們對基因治療策略和基于p53的免疫治療方法也產(chǎn)生了濃厚的興趣。獲得靶向p53的腫瘤治療藥物指日可待。

p53的腫瘤生物學(xué)

自1979年首次發(fā)現(xiàn)p53以來，人們對p53蛋白的功能及其與癌癥的關(guān)系有了廣泛的了解。毫無疑問，p53是一種強(qiáng)大的腫瘤抑制因子，可以通過多種方式抑制腫瘤生長。作為一種轉(zhuǎn)錄因子，p53調(diào)控靶基因的表達(dá)，這些靶基因可以促進(jìn)細(xì)胞周期阻滯、凋亡、DNA修復(fù)等。此外，p53還可以通過獨(dú)立轉(zhuǎn)錄機(jī)制發(fā)揮抗增殖作用。事實(shí)上，據(jù)報(bào)道，p53幾乎影響所有細(xì)胞室和細(xì)胞器，包括線粒體、溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等。

重要的是，當(dāng)TP53突變時(shí)，p53的這些活性受到影響。與其他腫瘤抑制基因的觀察結(jié)果不同，腫瘤相關(guān)的TP53突變主要是錯義突變，導(dǎo)致單個氨基酸替換。大量研究的綜合數(shù)據(jù)顯示，在30％－50％的人類腫瘤中都存在p53基因的突變。 實(shí)際上，在迄今所以人類腫瘤細(xì)胞基因組中，p53是發(fā)生突變頻率最高的基因，在幾乎1／3的人類腫瘤中都以突變的形式存在。

此外，越來越多的證據(jù)表明，除了wtp53的抑癌活性喪失外，一些p53突變體還可以獲得新的功能活性，從而進(jìn)一步促進(jìn)癌癥。與wtp53類似，mutp53可以影響多種細(xì)胞進(jìn)程。雖然失去了與DNA中p53結(jié)合位點(diǎn)直接相互作用的能力，但mutp53仍然可以依賴其他轉(zhuǎn)錄因子來驅(qū)動促腫瘤基因轉(zhuǎn)錄。除了自身的直接活性外，mutp53還可以調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境（TME）。例如， mutp53可以通過調(diào)節(jié)外泌體含量來支持腫瘤的進(jìn)展，從而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞重新編程為M2型，產(chǎn)生更有利腫瘤進(jìn)展的TME。

靶向p53的小分子藥物

不同TP53狀態(tài)的腫瘤需要非常不同的小分子靶向策略。對于含有TP53錯義突變的腫瘤，小分子藥物開發(fā)主要側(cè)重于恢復(fù)mutp53蛋白野生型構(gòu)象和活性。相反，對于保持wtp53的癌癥，主要的策略將p53從其負(fù)調(diào)控因子的抑制中釋放出來，從而釋放出p53的全部活性。

靶向TP53錯義突變

TP53錯義突變在人類癌癥中異常常見，約占所有TP53突變的70％。由此產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)或構(gòu)象突變體被視為小分子的潛在靶點(diǎn)，可以恢復(fù)mutp53的正確折疊和功能。1999年，輝瑞公司篩選出了第一個具有mutp53再激活能力的化合物CP31398。從機(jī)理上，CP31398穩(wěn)定了p53的野生型構(gòu)象，并通過抑制其泛素化防止其降解。然而，后來的研究揭示了更復(fù)雜的作用，包括藥物嵌入DNA引起的非特異性毒性和p53非依賴性上調(diào)促凋亡蛋白BAX。因此，CP31398未被納入臨床研究。盡管如此，這個藥物標(biāo)志著靶向mutp53的小分子時(shí)代的開始。

多年來，人們發(fā)現(xiàn)了許多mutp53的激活藥物。包括MIRA－1，其含有可參與親核加成反應(yīng)的馬來酰亞胺基團(tuán)，以及STIMA－1，一種2－苯乙烯基喹唑啉－4（3H）－酮相關(guān)衍生物。盡管這兩種化合物在體外和體內(nèi)均表現(xiàn)出p53依賴性效應(yīng)，但由于溶解度問題和對正常細(xì)胞的毒性，這兩種藥物均未進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

在報(bào)道的mutp53激活小分子中，只有少數(shù)被納入臨床試驗(yàn)。第一個進(jìn)入臨床試驗(yàn)的是PRIMA－1 MET，它是PRIMA－1的甲基化衍生物，也稱為APR－246。在體外和臨床前研究中，APR－244表現(xiàn)出比PRIMA－1更好的活性，在急性髓細(xì)胞白血�。ˋML）細(xì)胞系和患者的原代細(xì)胞中增強(qiáng)了凋亡作用。目前正在進(jìn)行APR－246的兩個I／II期臨床試驗(yàn)，與阿扎胞苷聯(lián)合治療攜帶p53突變的MDS或AML患者，均顯示出實(shí)質(zhì)性療效。2020年1月，F(xiàn)DA授予APR－246治療MDS的突破性療法。最近，一項(xiàng)評估APR－246聯(lián)合阿扎胞苷的II期試驗(yàn)宣布了令人鼓舞的結(jié)果。APR－246和阿扎胞苷的聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)了58％的1年無復(fù)發(fā)生存率（RFS），中位OS為19．3個月。目前正在進(jìn)行或計(jì)劃進(jìn)行更多以APR－246為單藥或聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)。

靶向wtp53的腫瘤

在保持wtp53表達(dá)的腫瘤中，最廣泛采用的p53靶向治療方法是抑制p53的降解。p53降解的機(jī)制涉及E3泛素連接酶MDM2對p53的泛素化，導(dǎo)致p53的蛋白酶體降解。MDM2介導(dǎo)的泛素化依賴于其與p53的直接結(jié)合，促使人們尋找抑制MDM2–p53結(jié)合的小分子，作為穩(wěn)定p53并使其恢復(fù)效力的手段。

第一類抑制劑是Nutlins，可誘導(dǎo)wtp53癌細(xì)胞中的p53激活，但對mutp53細(xì)胞無影響。Nutlins的衍生物RG7112是臨床試驗(yàn)中測試的第一個MDM2抑制劑。在難治性復(fù)發(fā)性AML和CML患者中，RG7112可觸發(fā)wtp53激活，并提高許多p53靶基因的表達(dá)，在許多患者中觀察到RG7112的抗白血病活性。然而，需要大劑量的RG7112才能達(dá)到療效，導(dǎo)致不良事件發(fā)生，如胃腸道不耐受和血小板生成抑制。隨后，RG7112被第三代衍生產(chǎn)品idasanutlin（RG7388）取代。目前，有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在測試idasanutlin對各種癌癥的安全性和療效。

除了Nutlins衍生物，許多其他干擾MDM2–p53結(jié)合的分子也在開發(fā)和測試中。例如，APG－115是一種口服的MDM2抑制劑，在AML臨床前模型和放射治療致敏的胃癌異種移植物中顯示出強(qiáng)大的抗腫瘤作用。APG－115目前正在幾個臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評估（如NCT02935907、NCT03611868、NCT04785196、NCT0037816），單藥或聯(lián)合化療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

AMG－232是另一種口服的MDM2抑制劑，顯示可促進(jìn)骨肉瘤細(xì)胞的wtp53功能和腫瘤消退。目前，已經(jīng)啟動了十多項(xiàng)AMG－232（后更名為KRT－232）的臨床試驗(yàn)，包括JNK抑制劑失效后骨髓纖維化的III期試驗(yàn)以及其他癌癥的早期試驗(yàn)。其他MDM2抑制劑，包括siremadlin和milademetan，也在臨床試驗(yàn)中（NCT03634228、NCT04116541）。

靶向截短的p53

大約10％的TP53變異腫瘤攜帶無義突變，產(chǎn)生截短蛋白，通常很快降解。由于這些蛋白質(zhì)的壽命很短，并且通常缺乏大部分p53蛋白序列，因此通過上述方法重新激活可能毫無意義。

因此，人們提出了兩種替代方法來激活含有p53截短突變癌細(xì)胞中的p53信號通路。第一種方法是基于促進(jìn)翻譯通讀的分子，使翻譯機(jī)制繞過RNA終止密碼子，產(chǎn)生全長p53蛋白。這些化合物包括氨基糖苷類抗生素及其衍生物，如G418和新一代合成衍生物NB124。用這些氨基糖苷治療可挽救完整p53的合成，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡。另一種替代方法是抑制無義介導(dǎo)的mRNA降解（NMD）過程。例如，NMD14靶向SMG7的結(jié)構(gòu)口袋，SMG7是NMD機(jī)制的一個關(guān)鍵組成部分。類似的藥物，如ataluren，已經(jīng)進(jìn)入囊性纖維化的III期臨床試驗(yàn)。

靶向mutp53 GOF

盡管大多數(shù)基于p53的藥物開發(fā)都是為了恢復(fù)癌細(xì)胞中野生型p53的活性，但也有人試圖通過靶向mutp53快速降解來消除mutp53－GOF（gain－of－function）活性。鑒于HSP90熱休克蛋白可以減弱mutp53的降解，研究表明，長時(shí)間抑制HSP90可以提高攜帶mutp53表達(dá)腫瘤小鼠的存活率。

基于p53的腫瘤免疫治療

近年來，癌癥免疫治療取得了前所未有的成功，這也重新激發(fā)了人們對基于p53免疫治療策略的興趣，主要是提高免疫系統(tǒng)識別和根除含有不受調(diào)控的p53癌細(xì)胞的策略。

基于p53的疫苗

20世紀(jì)90年代，人們開始嘗試旨在提高對含有過量p53的癌細(xì)胞免疫力的疫苗。一種合成長肽（SLP）疫苗由來自wtp53序列的十個重疊肽組成，其在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中引發(fā)了以CD4＋T細(xì)胞為主的T細(xì)胞反應(yīng)，不良反應(yīng)相對較輕。然而，臨床試驗(yàn)未能顯示SLP疫苗相對于歷史對照的益處。

此外，編碼wtp53的改良痘苗病毒ankara（MVA）疫苗也在難治性胃腸道癌和卵巢癌患者的早期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測試，在總共11名患者中，分別有6名和5名患者能誘導(dǎo)CD8＋和CD4＋T細(xì)胞反應(yīng)。目前正在進(jìn)行MVAp53疫苗和抗PD1抗體pembrolizumab的進(jìn)一步臨床試驗(yàn)（NCT03113487，NCT02432963）。

mRNA疫苗的成功也為p53 mRNA疫苗帶來了新的希望。將自體TP53 mRNA轉(zhuǎn)染的DC導(dǎo)入乳腺癌患者體內(nèi)后，在18例高表達(dá)p53的腫瘤患者中，有13例在體外表現(xiàn)出p53特異性T細(xì)胞反應(yīng)，這健康志愿者（1／10）和p53低表達(dá)乳腺癌患者（2／18）形成鮮明對比。

p53特異性抗體

其他基于p53的免疫治療方法也正在出現(xiàn)。T細(xì)胞受體模擬物（TCRm）抗體，也稱為TCR樣抗體，是一種潛在的靶向細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的策略。這些抗體識別MHC在細(xì)胞表面顯示的表位，類似于TCR識別，從而能夠識別來自細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的肽。

雙特異性抗體是另一種非常有前途的癌癥免疫治療方法。最近開發(fā)了一種基于mutp53的雙特異性抗體，可以識別來自p53（R175H）熱點(diǎn)突變和TCR–CD3復(fù)合物的新抗原。通過與癌細(xì)胞上的p53（R175H）肽－HLA復(fù)合物以及T細(xì)胞上的TCR－CD3復(fù)合物高親和力結(jié)合，這種雙特異性抗體可以克服新抗原提呈的缺乏，并選擇性地重定向T細(xì)胞以識別展示突變肽的癌細(xì)胞。

p53與腫瘤微環(huán)境

最近的研究顯示p53與癌癥免疫治療之間存在更廣泛的聯(lián)系。癌細(xì)胞中的p53狀態(tài)會影響TME的免疫狀態(tài)。

癌細(xì)胞中的功能性wtp53傾向于支持癌癥限制性TME，而wtp53的缺失則使平衡朝著支持癌癥的TME傾斜。此外，作為GOF活性的一部分，一些錯義mutp53蛋白可能會進(jìn)一步限制免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞的能力。例如，wtp53可以通過上調(diào)miR－34a間接降低PD－L1的水平，并誘導(dǎo)自然殺傷（NK）細(xì)胞激活性配體UL16結(jié)合蛋白1（ULBP1）和ULBP2的表達(dá)，使癌細(xì)胞更容易受到細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞的攻擊。

此外，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)，wtp53可以通過改變TIME的組成來發(fā)揮抗腫瘤作用。因此，腫瘤的TP53狀態(tài)可能對與免疫治療相關(guān)的患者用藥非常重要。此外，恢復(fù)或增強(qiáng)癌細(xì)胞中p53功能的藥物也可考慮與免疫治療方案聯(lián)合用藥，以增加其成功的可能性。2022年7月，PMV制藥公司宣布與默克公司合作進(jìn)行PC14586與pembrolizumab的臨床試驗(yàn)，以治療攜帶p53（Y220C）突變的晚期實(shí)體瘤患者。

基于p53的基因治療

第一個被批準(zhǔn)用于臨床的基因治療就是基于p53的。Gendicine是深圳賽百諾公司開發(fā)的一種重組人p53腺病毒，于2003年被中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)用于HNSCC。據(jù)報(bào)道，當(dāng)與化療或放療結(jié)合時(shí)，Gendicine的響應(yīng)率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。其他基于腺病毒的p53基因治療，包括advexin和SCH－58500，也在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的結(jié)果。

納米顆粒也被探索用于p53基因治療載體。與病毒不同，納米顆粒具有低免疫原性，因此對抑制性抗體不敏感，從而延長其循環(huán)時(shí)間，同時(shí)減少免疫相關(guān)的副作用。此外，通過靜脈注射，納米顆粒比腫瘤內(nèi)注射更適合治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SGT－53是一種由SynerGene Therapeutics開發(fā)的陽離子脂質(zhì)體，攜帶wtp53編碼的DNA，通過抗轉(zhuǎn)鐵蛋白單鏈抗體片段選擇性地歸巢腫瘤細(xì)胞。在對11名患有不同類型晚期實(shí)體瘤的患者進(jìn)行的一期臨床試驗(yàn)中， 11名患者中有7名在6周評估時(shí)病情穩(wěn)定。

p53 mRNA納米顆粒也在開發(fā)中。在最近的一項(xiàng)研究中，在HCC和NSCLC小鼠模型中，通過納米顆粒遞送p53 mRNA使p53缺失的肺癌細(xì)胞存活率顯著降低，腫瘤大小顯著減小。此外，與單獨(dú)的治療相比，p53 mRNA納米顆粒與免疫治療相結(jié)合可提高抗癌效果。

小結(jié)

開發(fā)基于p53的治療方法已經(jīng)進(jìn)行了近三十年，盡管目前還沒有基于p53的癌癥藥物獲批，但是基于p53基因在人類癌癥中的中心地位，如果取得成功，則有可能徹底改變癌癥治療。近年來，一系列所取得的進(jìn)展逐漸摒棄了p53不可成藥的觀點(diǎn)，最近KRAS抑制劑的成功也給我們帶來了鼓舞。與p53一樣，由于反復(fù)失敗，KRAS也被許多人認(rèn)為是不可成藥的靶標(biāo)。相信隨著新技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對p53更加深入的研究，靶向p53的癌癥治療藥物將很快應(yīng)用于臨床，從而使更多的患者受益。

參考文獻(xiàn)：

1．Drugging p53 in cancer： one protein， manytargets．Nat Rev Drug Discov． 2022 Oct 10 ： 1–18．

       原文標(biāo)題 : 靶向p53癌癥治療藥物的研究進(jìn)展