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在新藥剛研發(fā)上市時就稱之為‘特效藥’,是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕蟹?經(jīng)過廣泛炒作后可能會對廣大群眾產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。

作者/依依

出品/新摘商業(yè)評論

今年總算是過了個團圓年,該回家的都回了家,朋友間的聚會也不再有忌憚。當(dāng)然疫情還是對大家有影響,不過討論的焦點都從防控變成了買藥。不少人問我對新冠藥Paxlovid怎么看,酒足飯飽,今天來嘮嘮。

先說說年前發(fā)生的事兒,最早的信息是:P藥在1月8日的第五輪國家醫(yī)保談判失敗。后來越來越多的細(xì)節(jié)被曝出來。

先是有“渠道人士”通過財新透露,輝瑞這次談判在P藥上的報價保持在“1890元這個價格基本上沒降”;之后新京報也報道,有知情人士反映當(dāng)時細(xì)節(jié),“當(dāng)天包括Paxlovid在內(nèi),輝瑞共有6個藥品進入醫(yī)保談判。前面5個都是他們的副總裁談的,到談Paxlovid的時候,副總裁等高管已經(jīng)離場。”

盡管選擇何種談判策略是每個公司的自由,但結(jié)合輝瑞無意降價的行為來看,輝瑞的意愿顯然已相當(dāng)明顯。

隨后國家醫(yī)療保障局在1月18日公布2022年國家醫(yī)保目錄調(diào)整結(jié)果。其中,阿茲夫定3mg規(guī)格降價約35%,以11．58元/片的價格談判成功,這也意味著原先一瓶35片(1mg規(guī)格)的阿茲夫定將從270元/瓶的醫(yī)保支付價格降至175元/瓶左右。

阿茲夫定片是我國獲批上市的首款國產(chǎn)新冠小分子口服藥,討論度一度超過Paxlovid。

當(dāng)然,Paxlovid沒進醫(yī)保,但“盛名”還在。事實上,從P藥問世之日起,圍繞它的輿論、爭議就一直不斷,各路資本、專家和媒體在不斷炒作P藥,以至于把P藥這樣一個有些效果,但也有不少局限性的藥,炒作成任何時候都可以使用的新冠特效藥、神藥。

而如今,在藥效不輸、價格更優(yōu)的國產(chǎn)替代治療藥品上市后,走向自費市場的P藥,又將何去何從。

一、P藥不是神藥

盡管很多城市已經(jīng)宣布度過第一波疫情高峰期,P藥還是承載了很多患者的期盼,畢竟被吹得有點神乎其神,成為許多人心目中的“救命藥”。但是,通過觀察,在P藥產(chǎn)能沒有提升的背景下,部分線上渠道已經(jīng)開始能正常買到,其實也反映大家對P藥的盲目追捧熱度已經(jīng)過去。

在之前的疫情高峰期時,由于供不應(yīng)求,許多私下交易的P藥價格被炒到天價,有黃牛賣出4．8萬元一盒,甚至流行將P藥當(dāng)成禮品送給朋友或商業(yè)伙伴。

但疫情發(fā)展到今天,越來越多的研究被曝光,P藥或許并沒有人們想像中那么神奇。

在我們的輿論里,P藥似乎成了一種隨便什么人都能吃的“萬能藥”,事實上,P藥只對65歲以上高危老人群體,且身體情況適合吃P藥的小部分特殊人群,才推薦使用。

并且在藥物使用,尤其是在藥物聯(lián)用上,更是禁忌頗多。

據(jù)美國麻州雷希醫(yī)院和哈佛醫(yī)學(xué)院等研究人員,在《美國心臟病學(xué)會期刊》上發(fā)表的報告顯示,當(dāng)Paxlovid與一些常見藥物一起服用時,有可能發(fā)生很危險的交互作用。

例如:和抗凝血劑一起服用時,可能會增加發(fā)生血栓的風(fēng)險;和治療心臟疼痛的藥物一起服用時,可能導(dǎo)致心律不齊;而和降血脂的史達(dá)汀類藥物一起服用,則可能對肝臟有毒。

同樣的,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院的副主任貢雪芃也在接受媒體采訪時表示,對于奈瑪特韋(P藥),有基礎(chǔ)病的患者需要在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。這是處方藥,需要在醫(yī)生或者專業(yè)藥師的指導(dǎo)下進行用藥,切勿盲目用藥。

并且根據(jù)目前研究,P藥還可能導(dǎo)致肝損傷,有嚴(yán)重腎或肝功能不全的患者、兒童患者、妊娠及哺乳期婦女、老年人均不建議使用。

事實上,關(guān)于P藥與其它藥物的相互作用研究還不完善,缺少特殊人群數(shù)據(jù),存在合并用藥的風(fēng)險。

根據(jù)國家傳染病醫(yī)學(xué)中心組織國內(nèi)34位感染、呼吸、重癥、藥學(xué)專家在《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》基礎(chǔ)上結(jié)合我國針對新冠病毒的診療經(jīng)驗,編寫的《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識》里指出:

奈馬特韋/利托那韋(P藥)的代謝容易與多種常見藥物發(fā)生相互作用,進而影響彼此的療效,因此使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書,不得與高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用,如:阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙堿、利福布汀、魯拉西酮、氯氮平、喹硫平、麥角衍生物、西沙必利、洛伐他汀,辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪達(dá)唑侖和三唑侖等。

而顯然這些都是有基礎(chǔ)病患者的常用藥物。感染新冠并不可怕,可怕的是,在慌亂中抓著一根稻草都覺得是救命藥。

二、真特效還是假特效

對于P藥,大眾用的最多的一個稱號還是新冠“特效藥”,但事實上,從療效來說,輕癥和無癥狀新冠感染者,以及65歲以下,沒有基礎(chǔ)病的患者來說,用P藥治療沒有必要。

對該藥稱之為新冠“特效藥”于科學(xué)和藥品監(jiān)管法規(guī)沒有依據(jù),對于臨床上剛上市的藥品也不合適。

關(guān)于P藥的效果,流傳最廣的就是所謂P藥可以讓新冠患者的住院或死亡風(fēng)險降低 89%。

這個數(shù)據(jù)實際 上是來自于輝瑞在2021年11月5日發(fā)布的二期和三期臨床試驗。

但這一數(shù)據(jù)其實玩了一個障眼法。所謂的降低89%,只是相對有效率,相對效果有時具有明顯夸大治療效果的作用。在考察一個治療的效果時,醫(yī)學(xué)界經(jīng)常還會用另一種方式來衡量有效率,這就是絕對有效率。

兩者的區(qū)別在于,相對有效率的計算是按照藥物有效率=1-治療組重癥率/安慰劑組重癥率。

在輝瑞隨即對照臨床試驗中,在1039個接受Paxlovid治療的患者中,進展為重癥的有8人(0．77%),而在1046個接受安慰劑治療的對照患者中,進展為重癥的有66人(6．31%)。按照上述公式,就可以計算出Paxlovid預(yù)防重癥的相對有效率約為89%。

這個相對有效率的指標(biāo)是由兩組患者重癥發(fā)生率的比值決定的。無論是治療組中80人(7．7%)進展為重癥對比安慰劑組660人(63．1%),還是治療組中1人(0．1%)對比安慰劑組8人(0．8%,類似香港的情形),抑或是該研究中顯示的8人(0．77%)和66人(6．31%),相對有效率都是約89%。

但絕對有效率的計算是計算兩組重癥發(fā)生的差值,得出結(jié)果是5．54%。

絕對有效率的意思是,在這些高�；颊咧�,即使服用安慰劑,94%的患者也不會進展為重癥,而及時使用Paxlovid則可把這個比例提升到99%,即在100個用藥的高危患者中,約有5人(即5%)會因使用Paxlovid而不得重癥,而另95人用不用藥命運都不會改變。

簡言之,Paxlovid在高�；颊咧械挠行�率是5%,即只有5%人會從吃藥中受益。

事實上,這一數(shù)據(jù)還是輝瑞員工自己發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的,那篇論文還有一個結(jié)論,接受Paxlovid治療能明顯降低年長感染者的住院率和死亡率,但40 ～64歲的相對年輕中“沒有發(fā)現(xiàn)治療有明顯效果的證據(jù)”。

而醫(yī)學(xué)界對于P藥的詬病,還遠(yuǎn)不止于僅僅夸大治療效果,復(fù)陽率高也是被一直強調(diào)的點。

洛杉磯西達(dá)賽奈醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療事務(wù)副總裁Soniya Gandhi醫(yī)生就指出:“在臨床中,還發(fā)現(xiàn)有少量患者在新冠口服藥帕克洛韋/帕羅維德(Paxlovid)治療后,出現(xiàn)停藥后反彈復(fù)陽的情況。美國傳染病學(xué)專家安東尼·福奇以及現(xiàn)任美國總統(tǒng)拜登夫婦,都曾經(jīng)出現(xiàn)過服用Paxlovid轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽的事件�！�

對于P藥所謂特效藥的說法,張伯禮院士在接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示:

“特效藥都是經(jīng)過嚴(yán)格臨床評價后被公認(rèn)的。在疫情階段性結(jié)束后,對疫情進行一個宏觀的復(fù)盤,綜合總結(jié)分析疫情救治情況,然后對其中發(fā)揮良好臨床療效,且副作用輕微的藥物,評價其為特效藥的稱謂。在新藥剛研發(fā)上市時就稱之為‘特效藥’,是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕蟹?經(jīng)過廣泛炒作后可能會對廣大群眾產(chǎn)生誤導(dǎo)作用�！�

三、P藥背后的輝瑞

在療效之外,輿論對于P藥另一個詬病的地方,就是其可及性問題,遠(yuǎn)未解決。

在中國廣大的基層地區(qū),P藥依然既買不到,也買不起。根據(jù)輝瑞CEO艾伯樂對外發(fā)布的數(shù)字,2022年公司預(yù)計生產(chǎn)了1．2億個療程的Paxlovid。和國內(nèi)超五十億劑的新冠疫苗年生產(chǎn)規(guī)模相比,這些P藥還要銷往全世界,顯然是不夠分的。

這就涉及到輝瑞作為跨國藥企的生產(chǎn)模式:P藥的生產(chǎn)過程是一個典型的全球化產(chǎn)物,就像蘋果一樣,現(xiàn)在不同地方制造中間產(chǎn)物,最后匯聚一起組裝,這其中的制造商涉及超10個國家的20多個地點。

輝瑞高管表示,沒有時間為了生產(chǎn)Paxlovid單獨建廠,藥品的化學(xué)反應(yīng)需要幾天才能在可控的溫度和壓力下發(fā)生,完成最初的構(gòu)建模塊就需要三個月,除此之外,藥物主要成分制造、藥物包裝加上運輸和質(zhì)量檢測的時間,其周期縮短后仍需要7個月。

這意味著,短時間內(nèi)P藥的產(chǎn)能擴張無望,與其苦苦等待一個療效未定,副作用還明顯的所謂“特效藥”,或許還不如寄希望于藥效不輸、價格更優(yōu)的國產(chǎn)替代治療藥品。

實際上,對于P藥的產(chǎn)能困境,輝瑞也并沒有足夠的動力去改變這一情況。

原因同樣在于作為一家跨過藥企,輝瑞背后涉及了大量的投資者,他們希望P藥可以持續(xù)性賺錢,而只有供求關(guān)系長期不平衡才能大量的利益,盡管患者、第三世界、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的國際組織,都希望輝瑞盡量放棄Paxlovid的利潤,以造福全世界低收入人口。

這種股東和患者截然相反的立場就成了輝瑞在P藥定價上面臨的根本矛盾。

即便輝瑞CEO宣稱P藥的定價策略遵循了公平原則,但事實上,高收入國家依然是輝瑞優(yōu)先提供藥物的對象。

在兩家公益性組織的調(diào)研中,輝瑞將P藥主要賣給富裕的國家。占全世界人口84%的中低收入國家只拿到了26%的P藥,甚至于非洲臨床研究機構(gòu)向輝瑞申請試驗藥品時 ,直接被拒絕。

圖源:36kr制圖

中國作為發(fā)展中國家,同樣具有大量中低收入的人民,他們同樣需要藥物要應(yīng)對變異病株導(dǎo)致重復(fù)感染,從而引發(fā)平均每三個月一次的感染高峰的情況。

而輝瑞作為一個跨國制藥巨頭,有沒有在讓更多的患者用特效藥得到救治中發(fā)揮過積極作用?

答案顯然是否定,根據(jù)新京報披露的醫(yī)保談判細(xì)節(jié),“當(dāng)天包括Paxlovid在內(nèi),輝瑞共有6個藥品進入醫(yī)保談判。前面5個都是他們的副總裁談的,到談Paxlovid的時候,副總裁等高管已經(jīng)離場�！�

在1月9日舉行的2023年摩根大通(JPM)醫(yī)療保健大會上,輝瑞CEO更是一句“他們想要低于中等收入國家最低水平的購買價格,我們不同意。 4月后,除非有變化讓我們重新回到談判桌上,我們會繼續(xù)在中國走自費市場(銷售P藥)�！�

站在中國的立場,只要更多品種的國產(chǎn)口服藥上市,才有望打破Paxlovid的高價壟斷地位。一方面給患者更多的治療方案選擇,另一方面也可以作為籌碼,在談判中進一步壓低P藥價格。當(dāng)然,從目前阿茲夫定等國產(chǎn)新冠藥的情況來看,國家醫(yī)保局似乎也不再需要P藥作為那根救命稻草。

       原文標(biāo)題 : 輝瑞P藥的紅與黑