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回頭來(lái)看，2009年竟是那么的不平凡。

彼時(shí)，萎靡一年之久的中國(guó)經(jīng)濟(jì)，終于迎來(lái)了“四萬(wàn)億救市”的春雷。雖然這是一場(chǎng)不折不扣的人工降雨，但，對(duì)于低迷的市場(chǎng)環(huán)境來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一種釋放。

彼時(shí)，“難產(chǎn)”多年的新醫(yī)改方案，終于揭開(kāi)神秘面紗、對(duì)外公布。雖然幾經(jīng)博弈，但，畢竟關(guān)乎13億人的切身利益，輿論自然是一時(shí)達(dá)到鼎沸。

實(shí)際上， 從上世紀(jì)末啟動(dòng)的醫(yī)改，到2009年的“二次出發(fā)”，醫(yī)改的成敗一直為人所津津樂(lè)道。與所有改革一樣，新醫(yī)改的10年之路，有令人稱道亦有遭人非議之處，作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失計(jì)較紛雜繁復(fù)�？吹絾�(wèn)題就全盤(pán)否定，或是忽略現(xiàn)實(shí)空談理想，都不免有些輕率。

拋開(kāi)成敗、不論功過(guò)，站在10年這個(gè)具有特殊意義的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，我們不妨換個(gè)角度，嘗試回頭找找答案，10年新醫(yī)改，究竟，改了什么？

10年新醫(yī)改，“新”在哪？

許是新一輪醫(yī)改在春天啟幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎來(lái)得很早。

國(guó)人向來(lái)喜歡春天，也正因如此，國(guó)人對(duì)這份歷經(jīng)兩任部長(zhǎng)、在岔路口徘徊多年的新醫(yī)改方案，傾注了更多的殷切希望。

從醫(yī)改到新醫(yī)改，這份姍姍來(lái)遲卻又寄予厚望的新醫(yī)改方案，究竟“新”在什么地方？

從中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)來(lái)看，新一輪醫(yī)改以以“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”為主要核心內(nèi)容，大骨架看下來(lái)，這一輪的醫(yī)改涉及面比較廣泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009－2011年三年時(shí)間，國(guó)家就投入13800億元，重申了政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產(chǎn)品提供方面的主導(dǎo)作用；“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中，演變?yōu)榻袢斩�熟能詳、并在整體醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價(jià)值的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

但在矛盾交織中艱難推進(jìn)，是中國(guó)醫(yī)改逃不掉的命運(yùn)。雖然新一輪醫(yī)改方案，既強(qiáng)調(diào)了政府宏觀主導(dǎo)的色彩，也給予市場(chǎng)微觀主體一定的空間。但在實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中，如何既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是個(gè)未完成的命題。

公立醫(yī)院改革：打破與重構(gòu)

毫無(wú)疑問(wèn)，作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的“重頭戲”，政府也設(shè)計(jì)了一個(gè)宏大的改革藍(lán)圖，去繁從簡(jiǎn)，概括來(lái)說(shuō)就是打破與重構(gòu)——打破原有醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體重構(gòu)新的醫(yī)療服務(wù)體系；打破以藥養(yǎng)醫(yī)，重構(gòu)科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系及醫(yī)生人事薪酬制度體系。

然而在最初的幾年，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系走的十分艱難。雖說(shuō)各地都積極探索，但很長(zhǎng)一段時(shí)間，分級(jí)診療如何落地毫無(wú)頭緒，直到羅湖模式的出現(xiàn)。

2015年8月，深圳以羅湖為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點(diǎn)”“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。羅湖整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心組建醫(yī)院集團(tuán)，在人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化的原則下，集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了自由流動(dòng)。

羅湖模式最核心的一點(diǎn)是解決了利益問(wèn)題。通過(guò)集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)保支付制度改革，羅湖把醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府的利益捆綁在一起，破解了基層“缺醫(yī)、少藥、沒(méi)檢查”的難題。目前，越來(lái)越多的地區(qū)借鑒羅湖模式，依靠醫(yī)保的紐帶作用，建立人財(cái)物一體的緊密型醫(yī)聯(lián)體。這種整合型的醫(yī)療服務(wù)模式或可成為國(guó)家重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的有效途徑。

而破除以藥養(yǎng)醫(yī)，更是艱難。早在2012年，全國(guó)有600多家縣醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品零加成銷售，北京5家市屬醫(yī)院也開(kāi)啟醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。試點(diǎn)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，直到5年后的2017年，藥品零差率銷售才在全國(guó)所有公立醫(yī)院實(shí)行。

與此同時(shí)，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制也在穩(wěn)步推進(jìn)，從官方給出的數(shù)據(jù)來(lái)看，目前全國(guó)總體來(lái)看約80％減少的加成是靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)的。醫(yī)生的薪酬也開(kāi)始推廣國(guó)際普遍采用年薪制，給醫(yī)生一個(gè)天花板，干得好就全額發(fā)放，干不好就按比例扣除，以此來(lái)約束醫(yī)生手中的筆，逐步讓公立醫(yī)院回歸功能定位。

支付方式改革：可燎原的星星之火

新一輪醫(yī)改最令人矚目的成績(jī)之一便是，我國(guó)僅用了三年的時(shí)間就實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2011年－2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保障參保（合）率穩(wěn)定在95％以上。

在全民醫(yī)保接近實(shí)現(xiàn)的情況下，醫(yī)保支付方式事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥械的價(jià)格機(jī)制，也是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)構(gòu)建新的醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵(lì)相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益，從而規(guī)范其診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)有效供給和公平可及的醫(yī)改目標(biāo)。因而在新一輪醫(yī)改中，我國(guó)先后推行了總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等改革措施。

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化程度不夠，實(shí)施DRGs等精細(xì)的付費(fèi)方式難度頗大，各地政府基本上在實(shí)踐中都采用了總額預(yù)付制這種相對(duì)簡(jiǎn)單的支付方式。但我國(guó)醫(yī)療資源匹配不均，跨地區(qū)就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，在這種病人來(lái)源構(gòu)成極不穩(wěn)定的前提下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)無(wú)法根據(jù)歷史信息及年度增長(zhǎng)率來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額度，因而總額預(yù)付制起到的“激勵(lì)相容”作用幾乎微乎其微。

反觀近年我國(guó)大力提倡的，更為精細(xì)化的DRGs付費(fèi)制度，則能較好起到“激勵(lì)相容”的作用——通過(guò)將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，也明確提到要全國(guó)全面推開(kāi)按病種付費(fèi)改革，統(tǒng)籌基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量等。

雖然DRGs的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療各項(xiàng)數(shù)據(jù)有著極為精細(xì)化的要求；雖說(shuō)目前實(shí)行DRGs付費(fèi)方式，還只有少數(shù)的試點(diǎn)醫(yī)院，但這星星之火，似乎開(kāi)始燎原了。

藥械供應(yīng)改革：被打上“降”的烙印

相比公立醫(yī)院改革的步履維艱，藥械供應(yīng)體系改革則是相當(dāng)順利，無(wú)論是集中采購(gòu)降低藥械價(jià)格、還是兩票制、遴選等政策提高集中度，藥械供應(yīng)改革都被打上了“降”的烙印。

其一是價(jià)格的下降。一直以來(lái)，居高不下的藥械價(jià)格始終是醫(yī)改重點(diǎn)攻克的對(duì)象，10年新醫(yī)改，藥械的采購(gòu)模式雖幾經(jīng)迭代翻新，但“降價(jià)”的初心，始終未變。單就2018年這一年，關(guān)于藥械價(jià)格跳水的新聞就層出不窮——京津冀聯(lián)采六大類醫(yī)用耗材，每年節(jié)省超8億；江蘇省鎮(zhèn)江市采購(gòu)醫(yī)用耗材，最高降幅99．9％。

有業(yè)內(nèi)人士將新醫(yī)改10年間的采購(gòu)模式，劃分為三波。

第一波，2009年－2014年，省級(jí)采購(gòu)。原先在地級(jí)市開(kāi)展的藥品集中采購(gòu)便上升至省一級(jí)，當(dāng)時(shí)，省采普遍采取雙信封法，控制基本藥物價(jià)格。

第二波，2015年開(kāi)始，分類采購(gòu)。分類采購(gòu)主要有四類代表性做法：第一類醫(yī)院層面的直接議價(jià)模式，屬于集中采購(gòu)的方式。第二類滬深團(tuán)購(gòu)中介模式，政府參與其中，中介機(jī)構(gòu)相當(dāng)于政府的臨時(shí)雇員，與美國(guó)社會(huì)化采購(gòu)代理有本質(zhì)不同。第三類區(qū)域或城市異地聯(lián)合采購(gòu)和地市采購(gòu)模式，“以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤”，開(kāi)始出現(xiàn)在招標(biāo)方案當(dāng)中；第四類陽(yáng)光采購(gòu)模式，借用并公開(kāi)其它地方價(jià)格，開(kāi)展采購(gòu)。

2015年還有一個(gè)重大變化，那就是10月22日，“國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站”正式開(kāi)通，國(guó)家藥品價(jià)格談判、國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等信息都將第一時(shí)間在該網(wǎng)公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)充通知（征求意見(jiàn)稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求各省平臺(tái)要在10月底前實(shí)現(xiàn)與國(guó)家藥管平臺(tái)互聯(lián)互通，并采用全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

第三波，2018年，國(guó)家“4＋7”帶量采購(gòu)，是國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)設(shè)計(jì)的采購(gòu)模式，這次嘗試剛剛開(kāi)始，將來(lái)還會(huì)有一大波的采購(gòu)方式出臺(tái)。

其二是配送商、藥械企業(yè)數(shù)量的下降。縱觀國(guó)家這一輪關(guān)于流通領(lǐng)域的改革措施，核心都是提高準(zhǔn)入門檻，提升行業(yè)集中度。

藥械注冊(cè)：從藥械評(píng)審改革，優(yōu)化未來(lái)藥械品種規(guī)格結(jié)構(gòu)，良幣驅(qū)劣幣。

藥械質(zhì)量：一致性評(píng)價(jià)＋新版GMP，提高門檻控制品種及生產(chǎn)企業(yè)的存量，優(yōu)化存量品種，優(yōu)化存量廠家，凈化行業(yè)，優(yōu)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

醫(yī)藥流通：新版GSP＋兩票制＋營(yíng)改增＋流通企業(yè)自查＋飛檢＋配送商遴選等一系列流通環(huán)節(jié)整頓，以加速行業(yè)集中度提高，加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

有數(shù)據(jù)顯示，2016年底就在全市各級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行耗材兩票制的寶雞市，全市630余家耗材配送商在經(jīng)過(guò)兩次遴選之后，僅有90余家符合標(biāo)準(zhǔn)，超85％的耗材配送商面臨淘汰。這雖是目前已知少有的關(guān)于耗材兩票制＋配送商遴選效應(yīng)的數(shù)據(jù)，但不難判斷，醫(yī)療數(shù)配送商，藥械企業(yè)都在面對(duì)，一個(gè)“跌”出來(lái)的未來(lái)。